Сестринская история болезни чистый бланк. Учебная сестринская история болезни. Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 4

История болезни по терапии

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Брицко Д. Б.

Преподаватель: Юраж В. Я.

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич

Возраст: 74 года

Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)

Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 - 179

Дата курации: 29.11 01.

Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.

Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция - грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота.

Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Мать погибла трагически.

Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.

Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Status praesens:

Состояние : средней тяжести.

Положение : на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.

Выражение лица: нормальное.

Телосложение : нормостеническое.

Температура: 36.7 0 С

Кожные покровы : чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.

Лимфатические узлы : в норме, при осмотре не видны.

Органы дыхания : Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.

Органы кровообращения : Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный. Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

Тоны сердца:

I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего, мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту. Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт., на левой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая. Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.

Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой паховой области.

При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки, грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается, при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено, положительный симптом кашлевого толчка.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Стул склонность к запорам.

На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних отделах.

Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой пищей отсутствует.

При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем, безболезненная.

При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.

Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность, мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК IIб. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание) у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке, мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий, высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения IIб стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения (застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.

Работа медицинской сестры, выполнение всех этапов сестринского процесса предусматривают регистрацию ее действий в медицинском документе, получившем название сестринской истории болезни. Во многих странах мира она юридически утверждена, как и врачебная история болезни. В нашей стране в связи с реформой здравоохранения и сестринского дела ведется работа по созданию и законодательному утверждению статуса сестринской истории болезни как самостоятельного медицинского документа.

Сестринская история болезни должна стать официальным протоколом профессиональной деятельности медицинской сестры, что позволит:

• контролировать выполнение плана сестринской помощи;
• проводить обоснованный анализ работы медицинской сестры, сестринской службы отделения и лечебно-профилактического учреждения;
• определить ответственность за качество медицинской помощи всех участников лечебно-диагностического процесса: врача, медицинской сестры, пациента, семьи, общества;
• повысить гарантии человека, его семьи в отношении качества, эффективности и безопасности медицинской помощи;
• оценить уровень профессионализма медицинской сестры;
• защитить медицинскую сестру при возникновении необоснованных претензий к ее работе, знаниям, умениям и навыкам; дать правовую оценку в случае нарушений;
• сравнивать сходные клинические случаи сестринской практики, обобщать полученные данные, производить аналитическую и статистическую обработку информации;
• производить научные исследования в области клинического сестринского дела.

История болезни включает регистрацию всех этапов сестринского процесса и состоит из следующих разделов: титульного листа, записи данных обследования (опрос и осмотр), записи результатов лабораторного и инструментального обследования пациента, диагностики его основных проблем, плана сестринской помощи с указанием цели и задач, дневника сестринского наблюдения, анализа выполнения плана.

Модели сестринского дела являются основой для планирования и оказания сестринской помощи. Сам по себе сестринский процесс представляет собой только метод логического мышления, а практика должна основываться на какой-либо модели. Модель обозначает те компоненты сестринской помощи, которые можно применять универсально, дает основное направление действиям медицинской сестры. Построение работы медсестры на какой-либо модели помогает выявить все индивидуальные особенности пациента и помочь ему при болезни наиболее эффективно. Применение сестринского процесса без установленной и объясненной модели, на которой строится практика, может привести к разобщению действий совместной работы членов команды участников сестринского процесса.

Много веков существует медицинская модель, но она ориентирована на заболевание, когда знания, умения и опыт врача направлены на постановку диагноза и лечение. Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела.

Модель сестринского дела должна прежде всего учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается: принципы и задачи системы здравоохранения, ее состояние; демографические показатели; социально-экономическое состояние общества; доминирующие морально-этические принципы, культуру.

Модель сестринского дела должна быть ориентирована на

человека, а не только на болезнь; на сохранение здоровья человека, улучшение качества жизни и независимости от болезни; на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь; на нарушенные потребности и возникающие проблемы; на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества.

Теоретики сестринского дела различают три фундаментальные группы моделей сестринского дела: модели развития, системные модели и интерактивные модели сестринского дела |Aggleton Р., Chalmers Н., 1987|.

Модели развития фокусируются на процессах роста, развития и взросления. Они подчеркивают изменения, которые возникают в определенной фазе жизни человека (стадии, период, уровень), в процессе болезни и в процессе оказания сестринской помощи. В основе моделей развития лежит необходимость оказания сестринской помощи тогда, когда пациент болен и болезнь нарушает процессы развития человека, его жизнедеятельности. Цель - максимально повысить рост и развитие человека. Примером модели развития является модель Эрика Эриксона (1963), Авраама Маслоу (1970).

Системные модели сестринского дела утверждают, что сестринская помощь необходима тогда, когда существует дисбаланс между функционированием всех систем человеческого организма и окружающей средой - биологическими, физиологическими и социальными факторами. В этих моделях сестринское дело необходимо для восстановления условий равновесия среди этих систем и для облегчения адаптации пациента. Системные модели фокусируются на человеке как открытой системе, на которую влияет окружающая среда, в процессе взаимодействия с которой человек стремится к балансу между внутренними и внешними силами. Цель этих моделей - рассматривать пациента в целом, а не как сумму частей. Примером системных моделей являются модели Вирджинии Хендерсон (1966), Бетти Ньюман (1995), Кал иста Рой (1991).

В интерактивных моделях сестринского дела подчеркиваются взаимоотношения между личностями. Эти модели фокусируются на человеке как на активном участнике, а также на его самовосприятии, самооценке, возможности коммуникаций и выполнения определенных ролей. Сестринская помощь нужна лишь в случаях, когда самовосприятие личности (например, осуществление своих ролей), связанное с состоянием здоровья, не может быть легко адаптировано. Цель - достижение состояния здоровья через терапевтическое взаимодействие, т. е. терапевтические (лечебные, лечащие) отношения между медсестрой и пациентом. Примером интерактивных моделей сестринского дела являются модели Хильдсгард Пеп- лау (1952), Имоген Кинг (1981).

Каждая из моделей сестринского дела имеет свои достоинства. Стратегия сестринского вмешательства зависит от типа используемой модели, поскольку она выражает тот тип информации, который необходим для оценки состояния больного и помощи ему. В практике чаще приходится использовать сочетание различных моделей в зависимости от задач сестринской помощи и реальных условий. Применение модели в сестринском деле в зависимости от первоочередных задач способствует более эффективному использованию сестринского процесса.

I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный
перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно
усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в
эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько
уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в
правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер,
схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость,
чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был
доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.
Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное.
Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2(С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,
обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено
выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые,
височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм.
рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны,
с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения
вен нет.
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации
лицевого, мозгового черепа нет.
Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза
нет.
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в
минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при
пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в
акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не
определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных
сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм.
рт. ст.
Пищеварительная система.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая
оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски.
Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от
левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц,
положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса,
грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей
пальпации по Образцову — Стражеско:
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы
Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-
Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком
. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около
18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень,
селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый,
поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см,
поперечник — 5 см.

Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не
пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная
железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно.

St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной
области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение
1,5 лет), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой
подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),
объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой
подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные

Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.
22.05.99. МОР отрицательна.

22.05.99. ОАК
| Hb| | |
| |Эритроциты |Лейкоциты |
| 150| 5,0 | 12,0|
| | |Г/л |

22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
1. цвет светло жёлтый
2. реакция кислая
3. удельный вес 102
4. прозрачность нет
5. белок нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
6. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
2. Эритроциты 0-1-0
3. Слизь отр.
4. Бактерин отр.

7. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час

Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён
лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина
гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же
мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты.
Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его
инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-
коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.
Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия
свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до
8 мм, лоханки 17 мм.

ЛЕВАЯ то же.

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы, просвет гомогенный.

ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение
электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,
с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не
определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить
свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в
первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела
больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение
температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в
правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.
Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел
абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так
же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего
больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при
остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая
высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень
интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,
выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-
позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично
для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет
у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую
картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время
операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности
клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной
кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление
дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда
причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и
симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в
животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз
губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной
пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей
болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При
гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество
лейкоцитов.

IX. Клинический диагноз.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в
течение 1,5 лет), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в
правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту,
озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в
правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,
Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова),
лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого
дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый
флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.
X.Лечение.
Лечение хирургическое.
Предоперационнный эпикриз:
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически
признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-
аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Премедикация:

Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%-2,0 в/ м
Атропин 0,1%-1,0 в/м
Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой
подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная
полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит
купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно
изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений
тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с
прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без
патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,
асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом
фибрина в просвете нет.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Груз на рану на 6 часов.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
XI.Дневник.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык
сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких
дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88
в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в
области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно
перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне
операции. Повязка сухая.
24.05.99.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым
налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
26.05.99.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым
налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления
брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы
отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
XII.Этапный эпикриз.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное
хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах
живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость,
недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный
ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция –
аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В
процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время
состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в
связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
XIII.Литература.
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр. 202 — 249
2. Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 — 93
4. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.

Больная: Чернета Елена Петровна

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

Осложнения: отсутствуют.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

ф-та, 16-дес.

Михальцов Е.Г.

Начало курации:16.03.98г.

Окончание курации:19.03.98г.

г. Днепропетровск.

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. ФИО----

ЧернетаЕленаПетровна.

1. Возраст

• Место работы

---Амур-торг, экспедитор

• Дата поступления

---11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:

исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

• при спокойном состоянии --- 94см.
• при глубоком вдохе --- 98см.
• при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

• сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

• слева --- 6см.
• справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.

Правого легкого:

• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Зубная формула:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

• по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
• по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
• по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
• по l.scapularis dextra - IX ребро.
• по l.paravertebralis dextra - X

• по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
• по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
• по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
• по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
• по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови:

Гемоглобин---120 гл

Эритроциты---3,6 Тл

Лейкоциты--- 6,2 Гл

Эозинифилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 2 %

Сегменты.--- 76 %

Лимфоциты--- 15 %

Моноциты--- 5 %

СОЭ--- 3ммч

Заключение:

анализ крови без особенностей.

Анализ мочи.

Цвет- светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

Реакция Рн = 5,0

Белок - не обнаружен

Микроскопия.

Эритроциты - 12 в пз.

Лейкоциты - 3-4 в пз.

Эпителий - не обнаружен

Оксолаты - нет

Заключение:

анализ мочи в пределах нормы.

Заключение:

пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение:яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.
2. Синдром дыхательной недостаточности.
3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

• Инфаркт миокарда.
• Экссудативный перикардит.
• Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

• Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

• Боль за грудиной
• Одышка, возникающая при физической нагрузке
• Смещение границ сердечной тупости
• Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

• Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
• Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
• Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

• На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
• На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

• Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

• Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
• Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
• Расширение границ сердца влево.
• Глухость тонов.
• На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

1. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, колебаниям АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
2. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

• Лихорадкой (чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
• Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
• Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).
2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1 , АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

• Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
• Одышка.
• Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

• Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
• Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
• Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
• Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

• гиперхолестеринемия
• гиподинамия
• артериальная гипертензия
• ожирение
• курение
• сахарный диабет
• нервно-психическое перенапряжение
• генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональный тропизм к коронароспазму.
3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.
4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
5. Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

• Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
• Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
• Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
• Функциональные (нейрогенные, спортивные);
• При хирургических вмешательствах;
• При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

• Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

• Нитроглицерин
• Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

• Папаверин.
• Дибазол.

Б) Диметилксантины:

• Эуфилин.
• Тенисал.

• Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

• анаприлин

б).Антагонисты Са 2+ :

• верапамил
• нифедипин

• Средства, улучшающие микроциркуляцию

• Никотиновая кислота
• Трентал

Также важен режим питания больной.

• Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

• Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

• Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 рдень.

• Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml вм 2 рсутки.

• Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

• Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Дневники.

Температурный лист.

Для жизни:

благоприятный.

Для выздоровления

: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности

: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

• Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
• Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
• Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
• Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
• Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
• Глюкоза -по 400 мл внутривенно
• Стол N 15.
• Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

• Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
• Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

• Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.
• В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
• М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.

Медицина полна различных специфических терминов и понятий, которые ясны только лишь медперсоналу. Знать их все обычный человек просто не может. Поэтому в данной статье хочется рассказать о том, что такое сестринская история болезни.

О понятии

В первую очередь обязательно нужно разобраться с терминами, которые являются главенствующими в данной статье. Итак, что же такое сестринская история болезни? В первую очередь это важный медицинский документ, о чем никому не стоит забывать (как пациенту, так и самому медработнику). Что касается главного назначения, то в этом документе должны быть полностью отображены все пять этапов в отношении одного больного.

Об этапах

Как уже было выше сказано, чтобы правильно была заполнена сестринская история болезни, медработник должен пройти со своим пациентом пять главных этапов.

1. о пациенте и его состоянии здоровья. Тут будут указаны ФИО пациента, его возраст, пол. А также данные осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (если таковы были проведены).
2. Следующий не менее важный этап - формулировка и определение главных (конечно же, связанных со здоровьем).
3. Третий этап - это грамотное составление плана сестринских вмешательств, который основывается на приоритете проблем больного. При этом медсестра также должна расставить кратковременные и долговременные цели.
4. Четвертый этап: реализация плана как по назначению врача, так и самостоятельно (подготовка к исследованиям, термометрия и т. д.).
5. Важнейший этап: анализ реакций организма пациента на сестринские вмешательства. Критериями при этом являются как объективные (нормализация температуры тела, улучшение показателей лабораторных исследований), так и субъективные показатели (нормализация сна, уменьшение боли).

Оформление

Стоит сказать о том, что сестринская (а также иному разделу медицины, например хирургии или педиатрии) должна быть заполнена по всем правилам. Так, медсестра обязательно должна соблюдать особые требования к оформлению данного документа:

1. Все строки должны заполняться аккуратным ровным читабельным почерком.
2. Обязательно нужно строго следовать форме, по которой заполняется сестринская история болезни.
3. Формулировки должны быть краткими и точными, выводы - логическими.
4. Информация, отображенная в сестринской истории болезни, должна быть максимально насыщенной и полной.
5. Документ должен быть чистым.

После того как произошло заполнение сестринской истории болезни, данный документ подкрепляется к папке с иными бумагами, касатеющимися определенного пациента.

Пример

В данной статье хочется также примерно рассмотреть, как может выглядеть сестринская история болезни по терапии. Так, стоит сказать о том, что заполняется она по установленной форме, часто все вопросы пропечатаны, а медсестре остается только записать ответы на них. При этом также медицинская сестра должна составить план собственной работы, т. е. особых медицинских мероприятий относительно отдельного пациента. Так, это может быть таблица приблизительно следующего формата:

В каждую ячейку медсестра должна занести полные сведения о том, что должно быть сделано и что было сделано относительно пациента. Конечная задача данного документа - сопоставление поставленных предварительно целей и полученных итогов сестринского ухода за больным. Стоит сказать о том, что на основе этих данных даже может быть скорректировано лечение пациента его врачом.